Brakial Pleksus Yaralanması Nasıl Oluşur? Tedavisi Nedir?

        Brakial pleksus, doğum sırasında bebeğin doğum kanalından geçerken brakial pleksusun pasif olarak aşırı derecede gerilmesiyle meydana gelen üst ekstremite paralizisidir(felcidir). Omuz ve boyun üzerine düşmeler, ateşli silahlanma yaralanmaları, kesici-delici yaralanmalar, ağır sırt çantası taşıma gibi durumlar brakial pleksusu zedeleyebilir.

                                                     Brakial Pleksus Anatomisi
                     
 Sıklıkla C5-8 ve torasik kök olan T1 sinir köklerindeki yaralanma sonrasında meydana gelir. Yaralanma çoğu zamanda zorlu normal doğum sırasında gerçekleşir.

Risk Faktörleri:
 *Bebeğin 4 kg üzeri doğması
 *Normal doğumlarda bebeğin ters gelmesi
 *Annenin pelvisinin dar olması
 *Doğumun vakum gibi yardımcı aletle gerçekleşmesi
 *Annenin obezite, diyabet olması 
 *Anne yaşının 35 üzeri olması
 *Anne boyunun kısa olması, pelvisin yassı ve basık olması ve gebelikte 17kg'dan fazla alınması 

  Her spinal sinir, motor, ventral ve duyusal dorsal köklerin birleşiminden oluşur. Bu nedenle geniş çaplı değerlendirme yapılmalıdır. Her brakial pleksus vakası karşımıza aynı şekilde gelmez. Yaralanmanın seviyesi, sinir kökünün ne kadar etkilendiğine göre geri dönüş belirlenir. 

                                   Sinir yaralanma seviyeleri hastalığın seyrini belirler.
Üst pleksus palsi, C5, C6 ve bazen C7'yi içerir. En yaygın görülen tipidir. Bu duruma Erb palsi yaralanması denir. Çocuğun omzu ekstansiyon, internal rotasyon ve adduksiyondadır. Bu pozisyona bahşiş bekleyen garson pozisyonu denir.

   Alt kök yaralanması, Klumpke paralizisi olarak adlandırılır. C8-T1 yaralanmalarını içerir. Çok nadir görülür. Omuz ve dirsek etkilenimi görülmez.
                                                

Erb-Klumpke palsinin bir arada görüldüğü tip total tip olarak adlandırılır. Total kol paralizisi ve duyu kaybı görülür. C5-C8 ve bazen T1'i içerir. 

Tanı ve Değerlendirme:

   Doğum sonrası üst ekstremitesini hareket ettiremeyen bütün bebeklerin değerlendirilmesi gerekir. Sırtüstü pozisyonda el ve vücut hareketleri, primitif reflekslerin yokluğu veya asimetrik olması görülür. Total yaralanmalarda horner sendromu nedeniyle göz bebeklerinin değerlendirilmesi gerekir. 

Bilgisayarlı tomografi, MR ve oluşan hasarın değerlendirilmesi için EMG bakılmalıdır.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Değerlendirmesi:

    Tanısı konulan çocuk vakit kaybetmeden fizyoterapiye başlamalıdır. Omuz, dirsek, el bileği hareketlerinde kısıtlılık görülen tüm çocukların mutlaka erken dönemde fizyoterapiste danışmalıdır. Bebeğin değerlendirmesinde ayrıntılı hikaye alınmalıdır. Değerlendirme gözlemle başlar. Çocuğun hareketleri neleri yapıp yapamadığına bakılmalıdır. Reflekslere bakılmalıdır.

Normal eklem hareketini hem aktif hem pasif kontrol etmeliyiz.

Kas kuvveti mutlaka değerlendirmeliyiz. Bebeklerde değerlendirme Modifiye BMRC sistemidir. Daha büyük çocuklarda manuel kas testi ile bakabiliriz.

Duyu değerlendirmesi bebeklerde duyarlı değildir. Duyusal derecelendirme sistemi kullanılır. Daha büyük çocuklarda sıcak-soğuk testleri, hafif dokunma, iki nokta diskriminasyonuna bakılır.

Tedavi: 

   Herhangi bir cerrahi gerekmeksizin sadece fizyoterapi ve rehabilitasyonla iyileşme sağlanır. 

-Çocuğa fonksiyonel ve aktif katılımın verileceği program çizilir. Uzanma ve kavrama aktiviteleri oldukça önemlidir.

 -Pozisyonlama, fonksiyonel aktiviteyi ortaya çıkarabilmek ve aktif hareketi desteklemek için önemlidir. Erken dönemde çocuğu etkilenmeyen tarafa yan yatırmak, uzanabilmesi ve önündeki oyuncakla oynayabilmesi için gereklidir. Dönme ve oturmaya gelme aktivitelerinde eksiklikler görülebilir. Bu aktiviteleri değerlendirip mutlaka programa eklememiz gerekir. 

-Normal eklem hareketi, pasif-aktif veya aktif asistif mutlaka çalışılmalıdır. Aşırı germe unstabil eklemi yaralayabilir. Bebeğin koltuk altından kaldırılması veya ellerinden tutup çekiştirilmesi omuz eklemine zarar verir.

-Duyusal farkındalık bebeğe mutlaka kazandırılmalıdır. Farklı yapıdaki ve farklı ısıdaki oyuncaklarla oynama bebeğe duyusal farkındalık kazandırır.

!! Çocuk uyurken çocuğun kolu, eksternal rotasyon, abduksiyon, dirsek fleksiyonu ve önkol supinasyonunda pozisyonlanır. Sıklıkla tercih edilen pozisyon bebeğin elinin göğsünün üzerinde tutulduğu pozisyondur. Gece splintleri önerebiliriz. 

El bileği cook-up splinti (El bileğini nötral pozisyonda tutar.)

Omuz limitasyonunu önlemek amaçlı özgürlük heykeli pozisyonunda splintleme

-Elektrik stimülasyonu

-Kas kuvvet ve enduransını arttırmaya yönelik egzersizler

Soru ve katkılarınızı bekliyorum..